Non ho commenti "tecnici" da fare in riferimento al tema specifico: le cause precise sono sconosciute. Un fatto apparentemente accertato é che l'accidente sia avvenuto durante operazioni di avviamento di macchinario importante. E quindi sarà fondamentale esaminare il "Commissioning", parolaccia gergale per indicare l'insieme di operazioni da eseguire per il primo avviamento di una installazione. Operazioni che devono venir eseguite secondo un piano strutturato, nel quale le procedure devono essere prestabilite e seguite alla lettera. Piano che deve essere esaustivo, corretto, e preparato da un gruppo di specialisti della materia. Con un responsabile di sicurezza, tecnicamente competente. Non si tratta di "cartaccia da riempire", ma un programma di operazioni definite nei minimi dettagli, con analisi di rischio, e parametri tecnici da misurare e controllare. Un lavoro di "Ingegneria", fatto da chi é competente. E' il punto di partenza dell'inchiesta per determinare le cause di un incidente/accidente. Almeno, cosi' lavora una Direzione Tecnica competente. Ed é cosi' che la Direzione Generale/ Amministratore Delegato deve imporre che si lavori....ed é da qui che si deve andare a cercare "il colpevole".
Sull'argomento, già ho svanverato. Per esempio:
https://discutere.it/showthread.php?...applausi/page2