Terapia del dolore per malati terminali: Italia

CURE PALLIATIVE:QUALI COSTI E QUALE SISTEMA?
I diversi modelli di finanziamento e remunerazione utilizzati
nei servizi sanitari influenzano in maniera significativa il
modo in cui tali servizi sono erogati, creando incentivi di
diverso tipo1.
Gli incentivi più appropriati ad assicurare che l’assistenza sia
orientata a coloro che ne hanno maggiormente bisogno sono
basati sull’utilizzo del casemix.
I sistemi di classificazione basati sul casemix sono necessari
per fornire un quadro completo dell’erogazione dei servizi
sanitari e dei relativi costi. Essi analizzano ampie popolazioni
di pazienti al fine di controllare i costi mantenendo nello
stesso tempo o addirittura migliorando la qualità assistenziale,
e pertanto vengono sempre più spesso utilizzati come
strumenti di budgeting.
Una remunerazione basata sul casemix è vista infatti come una
strategia equa per determinare il budget di un servizio
sanitario, consentendo un’allocazione delle risorse in base al
carico di lavoro richiesto e di conseguenza una razionale
pianificazione dell’erogazione dei servizi che consenta un
contenimento dei costi.
La maggior parte degli sforzi nello sviluppo di sistemi di
classificazione per casemix è stata finora finalizzata ai servizi
ospedalieri, come nel caso dei Diagnosis Related Groups, uno
dei primi sistemi di classificazione isorisorse per casemix, che
classifica i pazienti in gruppi omogenei in base alla diagnosi
principale; tuttavia bisogna considerare le differenze
nell’erogazione di servizi nell’ambito dell’assistenza per acuti e
subacuti2.
Il sistema basato sui DRG, denominati in Italia
Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi (ROD), è adottato per
definire la complessità dei ricoveri per acuti, ma da tempo è
riconosciuto non descrivere adeguatamente l’impegno
assistenziale e conseguentemente i costi dell’assistenza per
pazienti subacuti, non acuti e cronici, dove sono previsti
tempi di degenza rilevanti e l’obiettivo non è quello di curare
e risolvere le patologie che identificano il DRG stesso3. Oltre
ad un problema di corretta individuazione della tariffa, e
quindi di etica allocazione delle risorse economiche, si assiste
nel nostro Paese ad un difforme e carente modo di assistere
adeguatamente le persone morenti.
L’attuale Sistema Sanitario Nazionale, infatti, non è
organizzato per venire incontro alle diverse necessità dei
pazienti in fine vita. Le cure palliative, intese come disciplina
specialistica, sono in continua evoluzione e si sono sviluppate
in modo diverso nei differenti Paesi4. Un programma di cure
palliative è l’incontro ideale tra l’assistenza sanitaria e quella
sociale, in cui l’erogazione di servizi, costituiti dalla terapia
del dolore e dei sintomi e dall’assistenza psicologica e sociale,
è diretta non solo ai malati, ma anche ai loro familiari5.
“La rete di assistenza dei pazienti terminali è costituita da
un’aggregazione funzionale ed integrata di servizi distrettuali
ed ospedalieri, sanitari e sociali... si articola nelle seguenti
linee organizzative differenziate e nelle relative strutture
dedicate alle cure palliative:
• assistenza ambulatoriale;
• assistenza domiciliare integrata;
• assistenza domiciliare specialistica;
• ricovero ospedaliero in regime ordinario o day hospital;
• assistenza residenziale nei centri residenziali di cure
palliative-hospice”6.
A seconda delle condizioni cliniche/sociali il paziente può
usufruire dei diversi livelli di assistenza.
Outcome e output nelle cure palliative
L’outcome delle cure palliative è quindi l’ottenimento della
migliore qualità di vita possibile.
Queste caratteristiche richiedono un sistema di remunerazione
appropriata che incentivi una gestione efficiente ed efficace.
Le modalità di rilevazione del diverso assorbimento delle
risorse assistenziali devono essere particolarmente adattate
alle cure palliative. Gli item di valutazione devono includere
tutte quelle variabili che giustificano l’assorbimento di risorse
CASEMIX GROUPS
Gruppi di pazienti, analoghi per caratteristiche,
che consumano la stessa quantità di risorse di assistenza
sanitaria, espressa come giorni di cura per paziente.
Da: Marco Bobbio, Dizionario di evidence based medicine,
Torino: Centro Scientifico Editore, 2001.

proprie non solo dell’hospice, ma di tutta la rete di cure
palliative.
L’output prodotto dall’attività in regime di degenza (hospice)
e/o dal servizio di cure palliative in generale è caratterizzato
dai contenuti fortemente relazionali.
Nel raggiungimento dell’outcome atteso, definito come il
raggiungimento della miglior qualità di vita possibile, viene
prodotto un mix di servizi medici, assistenziali e relazionali
erogati da una équipe interdisciplinare.
Il sistema di casemix consente un’equa remunerazione di
ciascun caso per ogni tipo di struttura, permettendo quindi
anche previsioni di costo basate sulla complessità del caso.
Questo sistema è appropriato per tutta la degenza/prestazioni
erogate dalla rete di cure palliative e, mediante opportune
modifiche, potrebbe gestire ogni caso lungo tutto il percorso
dalla presa in carico al decesso. Il casemix non solo incentiva
efficienza ed efficacia di gestione nel rispetto della qualità
assistenziale, ma permette di valutare la complessità del
casemix che ogni struttura è in grado di gestire7.
Quindi il sistema effettua una classificazione del casemix in
base all’assorbimento delle risorse assistenziali effettivamente
richieste da ogni categoria di casi, senza alcuna predittività
dei tempi di degenza. Inoltre può individuare la varianza dei
costi dell’assistenza ai malati terminali sia per le prestazioni
erogate in hospice sia per tutta la rete. Questo particolare crea
un’opportunità di gestione unica del percorso assistenziale del
malato, consentendo la creazione di un osservatorio sia clinico
sia economico dell’intero sistema delle cure palliative.
Le esperienze internazionali
Dobbiamo ancora riferirci alle esperienze internazionali per
poterci domandare ‘come’ e ‘quante’.
L’esperienza britannica è la più vasta, considerata la lunga
storia del movimento delle cure palliative in questo Paese8.
Un’indagine nazionale sulle cure palliative svolta dalle
Autorità locali britanniche inglesi nel ’99 ha raccolto dati
riguardo:
• le politiche per lo sviluppo delle cure palliative;
• l’accesso agli specialisti di cure palliative;
• l’adeguatezza delle risorse;
• la qualità dell’assistenza;
• le modalità per il miglior utilizzo delle ONLUS.
La percentuale delle Aziende Sanitarie Locali per Regione che
hanno pubblicato strategie sulle cure palliative andava dal
38% a Londra al 92% nel West Midlands. C’era un comune
accordo nel riconoscere la necessità di stabilire delle linee
guida di intervento a livello sanitario locale, che scaturiva da
importanti elementi come l’incidenza dei pazienti deceduti per
tumore che variava fino al 90% all’interno delle Aziende
Sanitarie Locali.
Nel calcolo dei bisogni per le risorse è stata attribuita la
stessa importanza sia ai fattori relativi al disagio economico e
sociale sia al tasso di mortalità.
È stato rilevato che per assistere pazienti domiciliati in aree
particolarmente disagiate e per incontrare le necessità delle
cure palliative è necessario almeno il doppio delle risorse
presenti. Quindi, il numero di decessi per tumore e il livello di
degrado sociale hanno entrambi una rilevanza fondamentale
nella scelta dell’attribuzione di risorse di ogni Paese.
L’Australia, per esempio, presenta un validissimo e dettagliato
studio sui costi di gestione dove sono identificati gli
indicatori di utilizzo delle risorse e conseguentemente i cost
drivers; tale studio ha portato in quella esperienza ad una
classificazione per casemix molto articolata per pazienti
subacuti, non acuti e cronici9.
La classificazione per casemix delle cure palliative del sistema
australiano, denominata AN-SNAP, consiste di 5 fasi di cura
clinicamente significative, definite come stabile, instabile,
ingravescente, terminale, lutto.
All’interno di ogni fase, l’ipotesi è che la presenza o assenza
di altre variabili possa identificare delle classi con un buon
grado di omogeneità per consumo di risorse:
CARE 5, 2005
26
Parole chiave
1. variabili relative all’entità globale del problema, intesa
come uno score di gravità dei problemi clinici (dolore
e altri sintomi), e problemi psicologici e psicosociali
del paziente e della famiglia;
2. variabili relative alle attività quotidiane combinate in
uno score;
3. variabili relative alla disponibilità e al grado di supporto
assistenziale familiare.
Gli studi australiani indicano che lo stato di malattia, lo stato
funzionale e il numero e la severità dei problemi clinici e
psicosociali sono i migliori fattori predittivi per il consumo di
risorse nei vari episodi di cura10.
Un episodio di cura in cure palliative è inteso come episodio
assistenziale erogato ad un soggetto con una patologia attiva,
progressiva, avanzata e non più suscettibile di cure causali,
per cui l’obiettivo principale è la qualità della vita
caratterizzata da:
• una valutazione e/o gestione multidisciplinare dei bisogni
fisici, psicosociali, emozionali e spirituali della persona;
• un accompagnamento nell’elaborazione del processo di
morte e del lutto per la persona e i suoi familiari11.
AN SNAP sembra in grado di spiegare la varianza dei costi
tipici dell’assistenza ai malati terminali sia per le prestazioni
erogate in hospice sia per tutta la rete. Questa particolarità
permette la gestione unica lungo tutto il percorso
assistenziale del malato terminale.
La situazione in Italia
La notevole differenza tra la situazione italiana e quella di
altri Paesi è subito evidente sia per gli strumenti di
valutazione dei costi molto diversi sia perché all’estero molti
servizi sanitari nazionali non si fanno carico interamente dei
costi di gestione delle strutture hospice e dei servizi di cure
palliative in genere. In particolare il Regno Unito e gli Stati
Uniti preferiscono affidare le strutture alla mentalità di
risparmio e alla notevole esperienza in campo di cure
palliative alle organizzazioni non profit.
Va sottolineato che se le esperienze internazionali sono
indicative fondamentalmente per sostenere le autorità di un
particolare Paese nel prendere decisioni politiche, il
trasferimento di tali esperienze deve essere ulteriormente
approfondito per essere adattato adeguatamente al sistema
vigente in quel Paese.
Lo sviluppo di una classificazione di casemix nelle cure
palliative è in una fase molto acerba e la maggior parte delle
esperienze è stata comunque condotta al di fuori del nostro
Paese. Al momento l’Italia si trova in una posizione ottimale
per stabilire un proprio sistema per una classificazione
isorisorse nelle cure palliative, avvalendosi dell’input
proveniente dalle ricerche svolte in ambito internazionale.
Quirino Piacevoli
UOC di Anestesia e Rianimazione, ACO San Filippo Neri, Roma
Annette Welshman, Francesca Bordin
Fondazione Sue Ryder, ONLUS Cure Palliative, Roma
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9. http://www.uow.edu.au/commerce/chsd/...pstudy1997.pdf
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perchè non convengono alle ditte farmaceutiche vengono prescritti poco dalla sanità italiana (perennemente manipolata dalle lobby farmaceutiche) e prediletti antidolorifici piu costosi (marche note) che a lungo andare vengono asuefatti dal paziente oltre non avere gli stessi effetti degli oppiacei